TRAUMI MUSCOLARI

L'ecografia ha cominciato da pochi anni a rivestire un ruolo sempre più importante nella patologia traumatica. Tra i vantaggi di questa metodica ci sono la disponibilità sul territorio, il basso costo, l'essere una metodica non invasiva con conseguente accettazione da parte del paziente, la mancata esposizione a radiazioni, e la ripetibilità. Le principali indicazioni all'esame ecografico nella patologia traumatica sono elencate nella Tabella. In particolare le rotture del tendine d'Achille o del tendine rotuleo possono essere prontamente diagnosticate con notevole accuratezza, gli ematomi intrafasciali dei muscoli degli arti possono essere visualizzati mediante esame ecografico e, se necessario, possono essere drenati sotto guida ecografica. L'ecografia dovrebbe costituire inoltre l'indagine di primo livello nel sospetto di frattura sternale. Infatti le fratture dello sterno, che rappresentano un frequente trauma da cintura di sicurezza, si presentano come interruzioni del normale profilo osseo associate ad ematoma circostante: con la sonda è possibile provocare un relativo movimento dei frammenti di frattura. La visualizzazione radiografica delle fratture sternali è spesso inadeguata, a causa della sovrapposizione delle coste e dei tessuti molli e del basso contrasto intrinseco di questo segmento osseo. Infine l'ecografia può essere superiore rispetto alla radiografia nella dimostrazione delle fratture costali.

 

Indicazioni stabilite per l'ecografia nella valutazione diagnostica dei traumi scheletrici, articolari e dei tessuti molli:

 

Stadio	Conformazione ossea acetabolare
Spalla	Lesioni della cuffia dei rotatori, lesioni e lussazioni del tendine del bicipite, lesione di Hill-Sachs, fratture da avulsione, versamento intra-articolare, lussazione acromion-claveare
Gomito, mano e piede	Lesioni del tendine di Achille, versamento articolare, rottura del tendine distale del tricipite o del bicipite brachiale, fratture da avulsione
Anca	Versamento intra-articolare, fratture da avulsione, epifisiolisi della testa del femore
Ginocchio	Rottura dei tendini quadricipitale e rotuleo, rottura dei legamenti collaterali, versamento intra-articolare, cisti di Baker
Tessuti molli	Rottura muscolare, ematoma, corpo estraneo
Coste e sterno	Fratture radiologicamente occulte

 

Le lesioni muscolari acute sono di frequente osservazione nelle discipline sportive praticate sia a livello amatoriale che agonistico. Le discipline più a rischio sono il calcio, l'atletica leggera e tutti gli sport in cui la muscolatura viene sollecitata in maniera massimale anche se per brevi periodi. I fattori di rischio sono l'inadeguata preparazione, lo scarso riscaldamento, l'eccessivo affaticamento, i terreni di gioco scivolosi o pesanti, l'eccessiva esposizione al freddo, la tensione muscolare da fattori emozionali (ansia da gara) e pregresse lesioni muscolari. Negli sport come il calcio o l'atletica leggera i muscoli maggiormente colpiti sono quelli posteriori della coscia,gli adduttori, il quadricipite femorale e il tricipite surale. Le lesioni traumatiche muscolari si possono distinguere, in relazione alla loro gravità, in traumi minori e traumi maggiori. Un altro criterio classificativo considera il meccanismo lesivo e consente di differenziare i traumi di tipo distrattivo, la cui causa è intrinseca al muscolo stesso sottoposto ad una contrazione esagerata o mal collocata nel tempo, dai traumi di tipo contusivo, la cui causa è esterna.

I traumi minori comprendono:

I traumi maggiorconsistono, in relazione alla gravità, in:

La diagnostica per immagini delle lesioni muscolari è indispensabile per classificare il tipo di trauma, valutare l'entità del danno, l'eventuale insorgenza di complicanze e stabilire i tempi di recupero. Con l'esame obiettivo occorre valutare la sede del dolore spontaneo, la dolorabilità alla palpazione del muscolo interessato, l'eventuale presenza di ipertono muscolare, l'impotenza funzionale, la riduzione della forza muscolare, l'aumento del volume del muscolo leso, la tumefazione del tessuto sottocutaneo e l'eventuale presenza di un'ecchimosi sottocutanea. I pazienti vanno sottoposti ad ecografia nelle ore successive al trauma (da 6 ad un massimo di 72 ore). Occorre eseguire scansioni assiali e longitudinali del muscolo leso e dei muscoli adiacenti, valutare la fascia muscolare, i tendini, le aponeurosi ed il tessuto sottocutaneo nella regione anatomica in esame, l'esame dinamico del muscolo leso (quando consentito dal dolore) e l'esame comparativo del muscolo sano controlaterale. I Pazienti con indolenzimento muscolare ad insorgenza ritardata sono generalmente soggetti poco allenati, con quadro clinico caratterizzato da dolore diffuso ad un muscolo, comparso in media il giorno successivo all'attività sportiva. In questi pazienti la risonanza magnetica mostra iperintensità di segnale del muscolo dolorante nelle sequenze SE T2-pesate assiali e nelle STIR coronali, dovuta unicamente all'edema e nessuna alterazione dell'intensità del segnale nelle sequenze SE T1-pesate assiali. L'ecografia permette di rilevare una ipoecogenicità disomogenea, dovuta all'edema, della struttura muscolare in esame. A seguito di un allenamento fisico anaerobico di natura eccentrica, è comune accusare uno stato di indolenzimento e dolore muscolare. Il DOMS è una manifestazione caratteristica del danno muscolare indotto dall'esercizio fisico, lo stress meccanico durante l'esercizio fisico causa un danno muscolare, con un conseguente dolore muscolare ritardato. Questa causa è il più delle volte il risultato dell'allenamento di resistenza, perché i gruppi muscolari isolati vengono sovraccaricati più di quanto viene loro imposto normalmente. Esistono in realtà 2 tipi di indolenzimento muscolare indotto dall'esercizio fisico:

La formazione del DOMS viene spesso connessa prevalentemente con l'esercizio da natura eccentrica, come può essere la corsa in discesa , o l’ allenamento di resistenza. La lesione stessa è il risultato dell'esercizio, che causa danni alla membrana delle cellule muscolari, e che scatena una risposta infiammatoria. Questa risposta infiammatoria porta alla formazione di prodotti di scarto del metabolismo, i quali agiscono come stimolo chimico sulle terminazioni nervose che causano direttamente la sensazione di dolore. Questi prodotti di scarto del metabolismo inoltre aumentano la permeabilità vascolare e attirano i neutrofili verso la zona lesa. Una volta giunti nell'area, i neutrofili generano radicali liberi, che possono ulteriormente danneggiare la membrana cellulare[. Anche il gonfiore è un evento comune nel sito della lesione della membrana, e può portare ad un'ulteriore sensazione di dolore. È importante inoltre differenziare i DOMS da altre lesioni, come gli strappi muscolari. Questa differenza è importante per comprende perché quando la tensione muscolare è sostenuta da un esercizio intenso, in particolare l'esercizio eccentrico, può seriamente peggiorare lo stato dell'infortunio. Al contrario, in un muscolo che accusa un DOMS, continuare l'esercizio è ancora possibile senza accusare ulteriori danni muscolari. Quando si tratta di DOMS è importante distinguerlo dalla tensione muscolare, riconoscendo che l'esercizio fisico costante è possibile con i DOMS, ma non con lo strappo muscolare. Nei pazienti con elongazione il quadro clinico è caratterizzato da un dolore muscolare acuto insorto durante l'attività sportiva, ben localizzato, esacerbato dalla contrazione o dall'allungamento muscolare; i pazienti ricordano con precisione il momento dell'insorgenza del dolore. L'esame obiettivo rivela ipertono muscolare, impotenza funzionale e riduzione moderata della forza. La risonanza magnetica mostra un quadro del tutto simile a quello dei pazienti con DOMS; l'ecografia concorda con la risonanza magnetica sia per quanto riguarda la sede che per l'entità della lesione. I pazienti con contrattura riferiscono un dolore muscolare mal localizzato, insorto a distanza di qualche ora o qualche giorno dall'attività sportiva, che compare durante la contrazione muscolare contro resistenza. L'esame obiettivo rivela ipertono, aumento del volume, impotenza funzionale e riduzione della forza del muscolo interessato. In tutti questi pazienti, la risonanza magnetica mostrava una lieve iperintensità di segnale nelle sequenze SE T2-pesate assiali e nelle STIR coronali; l'ecografia mostra una sfumata disomogeneità ecostrutturale muscolare. La piccola contusione mostra alla RM iperintensità del segnale nelle sequenze SE T1-pesate, SE T2-pesate e STIR),ed i pazienti lamentano dolore intenso al muscolo interessato, ma senza il ricordo anamnestico di trauma diretto, e riferiscono dolore nella sede del trauma contusivo; l'ecografia, eseguita dopo poche ore dal trauma, evidenzia il quadro contusivo, con una zona di ipoecogenicità associata a piccole aree iperecogene a livello del muscolo dolente. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore acuto insorto durante l'attività sportiva, impotenza funzionale e riduzione della forza. Il dolore spesso determina l'immediata interruzione dell'attività (distrazione di II e III grado). L'esame obiettivo evidenzia impotenza funzionale e riduzione di forza in alcuni casi di grado lieve (I grado), in altri moderato (II grado) o grave (III grado). L'ecografia e la risonanza magnetica concordano nell'identificare e stimare l'entità della lesione evidenziando discontinuità dei fasci terziari, edema muscolare reattivo, emorragia interstiziale e/o un ematoma, l'ecografia e la risonanza magnetica evidenziano correttamente un ematoma le cui caratteristiche appaiono diverse a seconda della fase evolutiva. La sensibilità dell'ecografia nell'identificare correttamente i traumi muscolari è ormai del 90 %. La scelta del tipo di terapia da intraprendere, conservativa o chirurgica, riveste un ruolo importante, poiché consente, quando appropriata, di ridurre la durata del periodo di inattività e di aumentare le possibilità di restitutio ad integrum del muscolo leso. L'ecografia riveste un ruolo di primo piano nello studio delle lesioni muscolari per la capacità di individuare le lesioni che è strettamente correlata al grado di edema del muscolo leso, con aspetto ipoecogeno che disloca i fasci terziari. In letteratura non esiste una classificazione univoca dei traumi muscolari e risulta ancora più complessa quella dei traumi minori, i quali presentano quadri di imaging sovrapponibili. Nella mia esperienza soltanto attraverso l'integrazione dell'esame strumentale con un accurato esame clinico-anamnestico è possibile formulare una diagnosi esatta. L'imaging ecografico delle piccole contusioni non si differenzia considerevolmente da quello degli altri traumi minori; in tutti i casi, infatti, il quadro è caratterizzato da imbibizione edematosa del muscolo in assenza di soluzioni di continuo delle fibre muscolari. La differenziazione è stata possibile solo sulla base dei dati anamnestici. Lo studio ecografico consente di evidenziare le lesioni caratteristiche delle distrazioni muscolari: la discontinuità dei fasci terziari, l'edema reattivo e l'ematoma. Nelle distrazioni di primo grado,sono coinvolte un esiguo numero di miofibrille; nelle lesioni di maggiore gravità (II e III grado), in cui è coinvolto un numero maggiore di miofibrille, si evidenzia un ematoma ipo- o anecogeno che può rimanere localizzato o estendersi lungo le fasce. Nel periodo immediatamente successivo al trauma, lo spandimento emorragico iperecogeno può mascherare l'entità reale della lesione; un'ecografia eseguita dopo 48–72 ore rivela l'evoluzione dell'ematoma e l'estensione dell'area lesa. In caso di rottura completa del ventre muscolare, i fasci muscolari retratti appaiono all'ecografia con la tipica immagine a batacchio di campana, circondati dall'ematoma ipoecogeno. L'esame dinamico è fondamentale in tutti i casi e particolarmente nelle distrazioni di primo grado, dal momento che consente di rilevare l'allontanamento e la dislocazione dei fasci terziari e di valutare l'effettiva estensione della lesione. E’ possibile una classificazione ecografica delle lesioni muscolari maggiori in 4 tipi, in base alla percentuale di muscolo coinvolto, ma è essenziale operare una distinzione tra lesioni che hanno provocato un ematoma e lesioni che hanno provocato solo una lacerazione delle fibre muscolari. Questo è un criterio fondamentale per stabilire il periodo di inattività dell'atleta che sarà di 1–2 settimane per le lesioni senza ematoma e di almeno 4 settimane per i traumi con ematoma. Si può valutare con accuratezza l'estensione della lesione, la percentuale di muscolo coinvolto, la grandezza della cicatrice e le eventuali complicanze. L'ecografia rappresenta quindi in mani esperte, la tecnica di prima istanza nello studio dei traumi muscolari per la facile accessibilità, per il favorevole rapporto costo-beneficio, per la possibilità di valutare la dinamica del muscolo e per l'affidabilità nella stima dell'entità del danno.